無料カウンセリング予約

こちらのフォームから無料カウンセリングの予約を承ります。
必要項目を入力して送信してください。

同意書pdf

※未成年で「脱毛」「ピアス」「ニキビ治療」をご希望の方へ
未成年の方が施術を希望する場合、親権者の同意が必要になります。
同意書を印刷し、ご記入・ご捺印の上、カウンセリング時にご提出をお願い致します。

* マークの項目は必ず入力してください。

 
あなたについてお聞かせ下さい
* お名前
* フリガナ
* 性別  
* 年齢 歳(半角数字)
* 電話番号    例)03-1234-5678
※Eメールで連絡が取れない場合、お電話にてご連絡させていただきます。日中ご連絡のつく電話番号をご入力下さい。
* Eメールアドレス
* Eメールアドレス再入力
※携帯メールをご記入される方は『@femmy.net
からの受信を許可するように設定変更をお願い致します
 
ご希望日時
* カウンセリング 第1希望日   
 カウンセリング 第2希望日   
 
ご希望内容
* ご希望の診療
トライアルをご希望の方は
選択して下さい
* 当日の治療を希望されますか?
ご要望等ありましたらご自由にご記入ください。
 
* 当ホームページを何で知りましたか?

美容に関するお悩み・ご相談に無料でお答えします。

「医療レーザー脱毛の効果が知りたい」「シミが増えた気がする…」
「本当に痩せられるの?」など疑問や不安をお気軽にお寄せください。
カウンセラーがお話をうかがい、医師と相談の上、お答えいたします。

無料カウンセリング予約無料メール相談
診療案内 医療レーザー脱毛 メディカルダイエット ニキビ・ニキビ痕 しわ・たるみ・毛穴縮小 シミ・くすみ・肝斑・美白 プチ整形・イボ切除・ホクロ除去・ピアス・その他